Schmerztherapie


Da die Schmerzen bei HWS Instabilitäten sehr individuell sind und auch in der Stärke stark variieren gibt es wie immer keine pauschale Lösung die jedem hilft.

Allgemein:  

Immer häufiger wird bei chronischen Schmerzpatienten das Konzept der multimodalen Schmerztherapie eingesetzt. Dies bedeutet dass ein interdisziplinäres Team an Ärzten und Therapien auf verschiedenen Ebenen (Körper, Seele) zusammenspielen und meist mit Physiotherapie/Bewegung und alternativen Konzepten wie Tanztherapie kombiniert werden.

Der Ansatz der multimodalen Schmerztherapie ist auch für Betroffene der HWS Instabilität eine gute Idee jedoch muss diese dann individualisiert werden. Die unterschiedlich starke Ausprägung der Instabilität, die unterschiedlichen Schäden und die Tatsache dass viele HWS Geschädigte mit Instabilitäten sehr unterschiedlich belastbar sind und unterschiedliche Therapien tolerieren macht es unmöglich diese Patientengruppe an ein Standardprogramm zu verweisen.

HWS Patienten passen selten in vorgefertigte Schubladen und wirklich jeder einzelne Patient ist anders! Natürlich sollte die Therapie nie aus einer reinen medikamentösen Therapie bestehen sondern immer die physiotherapeutische Betreuung und die mentale Unterstützung beinhalten jedoch kann diese von Patient zu Patient unterschiedlich möglich oder nützlich sein und muss deshalb immer individuell geplant werden.

In wie weit eine psychotherapeutische Unterstützung sinnvoll/möglich/gewünscht ist, kann ebenfalls nicht pauschalisiert werden. Dies hängt vom jeweiligen Menschen ab und die Notwendigkeit und Form der Unterstützung (Familie, Therapeut, Support Gruppen, etc) sollte nicht aufgezwungen werden. Viele kommen sehr gut mit ihrer Situation zurecht und finden ihre eigenen Bewältigungsmechanismen, andere brauchen dabei die Hilfe Dritter. Insofern sollte professionelle Hilfe immer angeboten, aber definitiv nicht aufgezwungen werden.

Auch kann die Therapiehäufigkeit von einmal wöchentlich bis mehrmals wöchentlich variieren. Manche Patienten können sogar täglich trainieren, andere hingegen tolerieren gar keine Beübung. Jedoch ist auch hier durch diese starke Variation nicht immer ein standardisiertes Programm in einer medizinischen Reha hilfreich. Es sollte zusammen mit dem Patienten abgesprochen werden welche Art der Rehabilitation möglich ist und aus welchen Teilen diese sich zusammensetzen sollte.

Oberste Priorität sollte immer das Wohlbefinden des Patienten sein und nicht ein feststehendes Programm das jeder abzuarbeiten hat egal ob es nun gut tut oder nicht.

Chronisch kranke Schmerzpatienten wissen meist selbst sehr gut was sie können, was sie vertragen und was sie brauchen. Und gerade deshalb ist es von großer Bedeutung dass jeder Patient ein massgeschneidertes Therapieprogramm bekommt.

Mit diesen Faktoren im Kopf möchte ich nun gerne auf die unterschiedlichen Möglichkeiten der medikamentösen Therapie eingehen.

Die Wahl der Medikamente hängt von verschiedenen Faktoren ab wie z. B.: 

Art der Schmerzen (Neuropathisch, Myopathisch…)

Intensität der Schmerzen

Wirkmechanismus (sofort wirksam, retard)

Wirkungsort (lokal, zentral)

Applikationsform (Creme, Injektion, Tablette, Tropfen, Pulver…)

Dosierung

Allergien / Unverträglichkeiten

Klassen von Schmerzmitteln: 

Opoid Analgetika z. B. schwache: Codein, Tramadol; oder starke: Morphin, Fentanyl

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie z. B. ASS, Ibuprofen, Diclofenac

Nicht saure Analgetika wie Paracetamol

COX2 Inhibitoren wie Arcoxia

Ketamin

Cannabinoide (in Deutschland nur sehr selten erlaubt zur Schmerztherapie)

WHO Stufentherapie:

Schmerztherapie.001

Zur Therapie von neuropathischen Schmerzen werden ausserdem Antikonvulsiva wie z. B. Gabapentin eingesetzt. Auch Muskelrelaxantien wie Baclofen kommen zum Einsatz und Antidepressiva wie Amitryptilin oder Cannabis, das in Deutschland nur selten erlaubt wird, kann eingesetzt werden.

Opoide sind insgesamt eher schlecht wirksam bei chronischen Schmerzen.

Bei neuropathischen Schmerzen kommen häufig Antikonvulsiva wie Gabapentin zum Einsatz.

Muskelrelaxantien sollten mit großer Vorsicht eingesetzt werden da sie die Instabilität womöglich noch verstärken.

Viele Patienten wollen so lange es geht ohne Medikamente aushalten doch nicht immer ist das eine gute Entscheidung. Natürlich müssen Risiken und Vorteile jedes Medikaments einzeln abgewogen werden, da jedes Medikament potentiell schädlich sein kann. Doch den Schmerz zu tolerieren kostet viele Menschen eine großen Teil ihrer Energie und häufig auch den Schlaf.

Bei chronischen Schmerzkrankheiten sollte deshalb frühzeitig der Rat eines Schmerztherapeuten eingeholt werden.

Manche Mediziner setzen auch Medikamente ein die eigentlich nicht für diese Erkrankung getestet wurden (off label) wie zum Beispiel Low Dose Naltroxen.

Bedenkt bitte auch dass alle Medikamente IMMER auch negative Effekte haben. Ich werde hier aber nicht auf die möglichen Nebenwirkungen eingehen.

Faktoren die ausserdem den Schmerz verstärken können sind z. B. schlechter Schlaf was dann wieder zur Tagesmüdigkeit und zu mehr Schmerz führt. Auch die Dysautonomie unter der viele HWS Geschädigte leiden kann den Schlaf stören und zu Schmerz führen. Deshalb sollten auch diese Faktoren mit einbezogen werden.

Zusätzlich zu der medikamentösen Therapie können deshalb auch Entspannungsmassnahmen, Massnahmen der Verbesserung der Schlafhygiene und die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln in Betracht gezogen werden.

Schmerztherapie.002

 

Dr. Tennant ist spezialisiert auf die Schmerztherapie unter Einsatz von Hormone (vor allem unter Opoidtherapie), ein Gebiet das für mich noch recht neu ist und das ich sehr spannend finde. Die Theorie dahinter ist logisch und basiert auf der stressresultierenden Ausschüttung von Nebennieren- und Geschlechtshormonen. Chronischer Schmerz versetzt den Körper in eine Art Dauerstress und führt deshalb häufig langfristig zur Verminderung diverser Hormone.

Dr. Tennants Konzept setzt darauf diese Hormone zu ersetzen und dadurch die Wirkung von Schmerzmitteln zu verbessern und den Schmerzpegel zu reduzieren.

Die vier wichtigsten Hormone die getestet werden sollten sind: Cortisol, Testosterone, Pregnenolon und ACTH. Zusätzlich möglicherweise auch noch Progesteron, HCG und DHEA.

Die mangelhaften Hormone werden dann durch medikamentös hergestellte Hormone ersetzt und so lange eingenommen bis die Werte sich normalisieren und der Schmerz unter Kontrolle ist. Danach ist die Einnahme nicht mehr nötig.

Hormontestungen können somit auch ohne Opoidtherapie eine Aussage über die Qualität der Schmerzen geben und aufzeigen ob die Therapie adäquat ist.

Natürlich sollten zu jeder Therapie auch immer schmerzvorbeugende Massnahmen getroffen werden!

D. h. Aktivitäten die Schmerzen verstärken sollten gemieden, oder so kurz wie möglich gehalten werden.

Wichtige Alltagsaktivitäten bei denen es häufig zu Verletzungen kommt:

Einkaufen: Keine einseitige Gewichtsbelastung der Schultern oder Arme. Leichte Gewichte tragen und auf beide Seiten gleichmässig verteilen. Schlange stehen vermeiden, möglichst eine Zeit wählen an der wenig los ist.

Haushalt: Arbeitsflächen sollten hoch genug sein, wenn nötig Küchenstühle benutzen.

Schlafen: Nie auf dem Bauch schlafen!!!! Für Seitenschläfer diverse Kissen zur Polsterung nutzen.

Sitzen / Stehen: nicht verkrümmt sitzen, immer auf korrekte Haltung achten

Öffentliche Verkehrsmittel: Wenn möglich immer dann nutzen wenn wenig los ist; nutzt die Halskrause bei schlecht gefederten Gefährten.

Zusätzlich eingesetzte alternative Methoden der Schmerzbewältigung sind:

Traditionelle chinesische Verfahren wie Akupunktur, Akupressur, Dry Needeling

Tens Therapie, Reizstrom, Wärme, Kälte

Muskelentspannung nach Jakobsen, autogenes Training

Zur Verbesserung der Propriozeption: z. B. Balanceboard, Paddleboarding, Kompressionsbekleidung und Taping

 

Zukunft: 

Vagus Nerv Stimulation

Der Nervus Vagus ist der 10. Hirnnerv der massgeblich an der Steuerung des vegetativen Nervensystems, innerer Organe, des endokrinologischen Systems, des Immunsystems und vieler anderer Systeme des Körpers beteiligt ist.

Vagus Nerv Stimulation beschreibt eine Behandlung bei der durch Reizung des Vagus Nervs mittels Stromimpuls positive Auswirkungen auf Erkrankungen wie Depression, Epilepsie oder Migräne zu beobachten waren. Doch auch in Bezug auf den Einsatz zur Therapie von chronischen Schmerzen und Dysautonomie werden im Moment Studien durchgeführt.

Derzeit gibt es zwei verschiedene Methoden der Applikation:

Die chirurgische Applikation bei der der Vagus Nerv direkt mit dem kleinen Stromgenerator verbunden wird (invasiv).

Die transkutane (durch die Haut) Stimulation des Vagus (nicht invasiv). Diese Methode wird derzeit an POTS Patienten getestet.

Vagus Nerv Stimulation ist bisher nicht zur Schmerzbehandlung etabliert, bietet aber wohl viel Hoffnung auf eine baldige Einführung.

Ausserdem könnte Vagus Nerv Stimulation positiven Einfluss auf MCAS und POTS haben:

Kirchner A, Stefan H, Schmelz M, Haslbeck KM, Birklein F. Influence of vagus nerve stimulation on histamine-induced itching. Neurology. 2002 Jul 9;59(1):108-12.

Weitere spannende Resultate:

Kirchner A, Stefan H, Bastian K, Birklein F. Vagus nerve stimulation suppresses pain but has limited effects on neurogenic inflammation in humans. European journal of pain. 2006 Jul 1;10(5):449-.

Busch V, Zeman F, Heckel A, Menne F, Ellrich J, Eichhammer P. The effect of transcutaneous vagus nerve stimulation on pain perception–an experimental study. Brain stimulation. 2013 Mar 31;6(2):202-9.

Kirchner A, Birklein F, Stefan H, Handwerker HO. Left vagus nerve stimulation suppresses experimentally induced pain. Neurology. 2000 Oct 24;55(8):1167-71.

 

 

Informationen:

Deutsch:

http://schmerzliga.de/invasive_verfahren.html

Englisch: 

www.paincommunity.org

EDNF Konferenz 2013 Dr. Chopra Präsentation:

http://ehlers-danlos.com/2013-annual-conference-files/Chopra_Chronic_pain_and_EDS_Final_1slideS.pdf

EDNF Konferenz 2014 Dr. Pocinki Präsentation:

http://ehlers-danlos.com/2014-annual-conference-files/Alan%20Pocinki.pdf

EDNF Konferenz 2015 Dr. Chopra Präsentation:

http://ehlers-danlos.com/2015-annual-conference-files/Chopra.pdf

Dr. Tennant Artikel zu Hormonersatztherapie:

http://www.practicalpainmanagement.com/treatments/hormone-therapy/testosterone-replacement-female-chronic-pain-patients

http://www.practicalpainmanagement.com/treatments/hormone-therapy/hormone-testing-replacement-pain-patients-made-simple

http://www.practicalpainmanagement.com/treatments/hormone-therapy/hormone-therapies-newest-advance-pain-care