Schmerztherapie


Da die Schmerzen bei HWS-Instabilitäten individuell und auch in der Stärke stark variieren gibt es keine pauschale Lösung die jedem hilft.

Allgemein:  

Immer häufiger wird bei chronischen Schmerzpatienten das Konzept der multimodalen Schmerztherapie eingesetzt. Dies bedeutet, dass ein interdisziplinäres Team an Ärzten, und Therapien auf verschiedenen Ebenen (Körper, Seele) zusammenspielen und meist mit Physiotherapie/Bewegung und alternativen Konzepten, wie Tanztherapie, kombiniert werden.

Der Ansatz der multimodalen Schmerztherapie ist auch für Betroffene der HWS-Instabilität eine gute Idee, jedoch muss diese dann individualisiert werden. Die unterschiedlich starke Ausprägung der Instabilität, die unterschiedlichen Schäden und die Tatsache, dass viele HWS-Geschädigte mit Instabilitäten verschieden belastbar sind und unterschiedliche Therapien tolerieren macht es unmöglich diese Patientengruppe an ein Standardprogramm zu verweisen.

HWS-Patienten passen selten in vorgefertigte Schubladen und jeder einzelne Patient ist anders! Natürlich sollte die Therapie nie aus einer rein medikamentösen Therapie bestehen, sondern immer die physiotherapeutische Betreuung und die mentale Unterstützung beinhalten. Jedoch können diese von Patient zu Patient unterschiedlich möglich oder nützlich sein und müssen deshalb immer individuell geplant werden.

In wie weit eine psychotherapeutische Unterstützung sinnvoll/möglich/gewünscht ist, kann nicht pauschalisiert werden. Dies hängt vom jeweiligen Menschen ab und die Notwendigkeit und Form der Unterstützung (Familie, Therapeut, Support Gruppen, etc) sollte nicht aufgezwungen werden. Viele Betroffene kommen gut mit ihrer Situation zurecht und finden ihre eigenen Bewältigungsmechanismen. Andere brauchen dabei die Hilfe Dritter. Insofern sollte professionelle Hilfe immer angeboten, aber definitiv nicht aufgezwungen werden.

Auch kann die Therapiehäufigkeit in Bezug auf Physiotherapie von einmal wöchentlich bis mehrmals wöchentlich variieren. Manche Patienten können sogar täglich trainieren, andere hingegen tolerieren gar keine Beübung. Jedoch ist auch hier durch diese starke Variation nicht immer ein standardisiertes Programm in einer medizinischen Reha hilfreich. Es sollte zusammen mit dem Patienten abgesprochen werden, welche Art der Rehabilitation möglich ist und aus welchen Teilen diese sich zusammensetzen sollte.

Oberste Priorität sollte immer das Wohlbefinden des Patienten sein und nicht ein feststehendes Programm das jeder abzuarbeiten hat, egal ob es nun gut tut oder nicht.

Chronisch kranke Schmerzpatienten wissen meist selbst sehr gut was sie können, was sie vertragen und was sie brauchen. Und gerade deshalb ist es von großer Bedeutung, dass jeder Patient ein maßgeschneidertes Therapieprogramm bekommt.

Mit diesen Faktoren im Kopf möchte ich nun gerne auf die unterschiedlichen Möglichkeiten der medikamentösen Therapie eingehen.

Die Wahl der Medikamente hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie z. B.: 

Art der Schmerzen (Neuropathisch, Myopathisch…)

Intensität der Schmerzen

Wirkmechanismus (sofort wirksam, retard)

Wirkungsort (lokal, zentral)

Applikationsform (Creme, Injektion, Tablette, Tropfen, Pulver…)

Dosierung

Allergien / Unverträglichkeiten

Klassen von Schmerzmitteln: 

Opoid Analgetika, z. B. schwache: Codein, Tramadol; oder starke: Morphin, Fentanyl

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), wie z. B. ASS, Ibuprofen, Diclofenac

Nicht saure Analgetika, wie Paracetamol

COX2-Inhibitoren, wie Arcoxia

Ketamin

Cannabinoide (in Deutschland nur selten eingesetzt zur Schmerztherapie)

WHO Stufentherapie:

WHO Stufen 1 bis 4

WHO Stufen 1 bis 4

Zur Therapie von neuropathischen Schmerzen werden außerdem Antikonvulsiva  (z. B. Gabapentin) eingesetzt. Auch Muskelrelaxantien (wie Baclofen) kommen zum Einsatz und Antidepressiva (wie Amitryptilin) oder Cannabis, das in Deutschland nur selten verschrieben wird, kann eingesetzt werden.

Opoide sind insgesamt eher schlecht wirksam bei chronischen Schmerzen.

Bei neuropathischen Schmerzen kommen häufig Antikonvulsiva, wie Gabapentin, zum Einsatz.

Muskelrelaxantien sollten mit großer Vorsicht eingesetzt werden, da sie die Instabilität womöglich noch verstärken.

Viele Patienten wollen so lange es geht ohne Medikamente aushalten, doch nicht immer ist das eine gute Entscheidung. Natürlich müssen Risiken und Vorteile jedes Medikaments einzeln abgewogen werden, da jedes Medikament potentiell schädlich sein kann. Doch den Schmerz zu tolerieren, kostet viele Menschen eine großen Teil ihrer Energie und häufig auch den Schlaf.

Bei chronischen Schmerzkrankheiten sollte deshalb frühzeitig der Rat eines Schmerztherapeuten eingeholt werden.

Manche Mediziner setzen auch Medikamente ein die eigentlich nicht für diese Erkrankung getestet wurden (off-label), wie zum Beispiel Low Dose Naltroxen (LDN).

Alle Medikamente können IMMER auch negative Effekte haben. Ich werde hier aber nicht auf die möglichen Nebenwirkungen eingehen.

Faktoren die außerdem den Schmerz verstärken können sind z. B. schlechter Schlaf, was dann wieder zur Tagesmüdigkeit und zu mehr Schmerz führt. Auch die Dysautonomie, unter der viele HWS-Geschädigte leiden, kann den Schlaf stören und zu Schmerz führen. Deshalb sollten all diese Faktoren in das Behandlungskonzept mit einbezogen werden.

Zusätzlich zu der medikamentösen Therapie können Entspannungsübungen, Maßnahmen zur Verbesserung der Schlafhygiene und die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln in Betracht gezogen werden.

Chronische Schmerzen, Schlafstörungen und chronische Müdigkeit beeinflussen sich gegenseitig.

Chronische Schmerzen, Schlafstörungen und chronische Müdigkeit beeinflussen sich gegenseitig.

 

Dr. Tennant ist spezialisiert auf die Schmerztherapie durch den Einsatz von Hormonen (vor allem während Opoidtherapie). Die Theorie dahinter ist logisch und basiert auf der stressresultierenden Ausschüttung von Nebennieren- und Geschlechtshormonen. Chronischer Schmerz versetzt den Körper in eine Art Dauerstress und führt deshalb häufig langfristig zur Verminderung diverser Hormone.

Dr. Tennants Konzept baut darauf diese Hormone zu ersetzen und dadurch die Wirkung von Schmerzmitteln zu verbessern und den Schmerzpegel zu reduzieren.

Die vier wichtigsten Hormone die getestet werden sollten sind: Cortisol, Testosteron, Pregnenolon und ACTH. Zusätzlich möglicherweise auch noch Progesteron, HCG und DHEA.

Die mangelhaften Hormone werden dann durch medikamentös hergestellte Hormone ersetzt und so lange eingenommen, bis die Werte sich normalisieren und der Schmerz unter Kontrolle ist. Danach ist die Einnahme nicht mehr nötig.

Hormontestungen können somit auch ohne Opoidtherapie eine Aussage über die Qualität der Schmerzen geben und aufzeigen, ob die Therapie adäquat ist.

Natürlich sollten zu jeder Therapie auch immer schmerzvorbeugende Maßnahmen getroffen werden!

D. h. Aktivitäten, die Schmerzen verstärken sollten gemieden, oder so kurz wie möglich gehalten werden.

Wichtige Alltagsaktivitäten, bei denen es häufig zu Verletzungen kommt:

Einkaufen: Keine einseitige Gewichtsbelastung der Schultern oder Arme. Leichte Gewichte tragen und auf beide Seiten gleichmäßig verteilen. Schlange stehen vermeiden, möglichst eine Zeit wählen, zu der wenig los ist.

Haushalt: Arbeitsflächen sollten hoch genug sein, wenn nötig Küchenstühle benutzen.

Schlafen: Nie auf dem Bauch schlafen!!!! Für Seitenschläfer diverse Kissen zur Polsterung nutzen.

Sitzen / Stehen: nicht verkrümmt sitzen, immer auf korrekte Haltung achten.

Öffentliche Verkehrsmittel: Wenn möglich immer dann nutzen, wenn wenig los ist; nutzen der Halskrause bei schlecht gefederten Gefährten.

Zusätzlich eingesetzte alternative Methoden der Schmerzbewältigung sind:

Traditionelle chinesische Verfahren, wie Akupunktur, Akupressur, Dry Needeling

Tens Therapie, Reizstrom, Wärme, Kälte

Muskelentspannung nach Jakobsen, autogenes Training

Zur Verbesserung der Propriozeption: z. B. Balanceboard, Paddleboarding, Kompressionsbekleidung und Taping

 

Zukunft: 

Vagus-Nerv-Stimulation

Der Nervus Vagus ist der 10. Hirnnerv, der maßgeblich an der Steuerung des vegetativen Nervensystems, innerer Organe, des endokrinologischen Systems, des Immunsystems und vieler anderer Systeme des Körpers beteiligt ist.

Vagus-Nerv-Stimulation beschreibt eine Behandlung, bei der durch die Reizung des Vagus Nervs mittels Stromimpuls positive Auswirkungen auf Erkrankungen wie Depression, Epilepsie oder Migräne zu beobachten waren. Doch auch in Bezug auf den Einsatz zur Therapie von chronischen Schmerzen und Dysautonomie werden im Moment Studien durchgeführt.

Derzeit gibt es zwei verschiedene Methoden der Applikation:

Die chirurgische Applikation, bei der der Vagus Nerv direkt mit dem kleinen Stromgenerator verbunden wird (invasiv).

Die transkutane (durch die Haut) Stimulation des Vagus (nicht invasiv). Diese Methode wird derzeit an POTS-Patienten getestet.

Vagus-Nerv-Stimulation ist bisher nicht zur Schmerzbehandlung etabliert, bietet aber wohl viel Hoffnung auf eine baldige Einführung.

Außerdem könnte Vagus-Nerv-Stimulation positiven Einfluss auf MCAS und POTS haben:

Kirchner A, Stefan H, Schmelz M, Haslbeck KM, Birklein F. Influence of vagus nerve stimulation on histamine-induced itching. Neurology. 2002 Jul 9;59(1):108-12.

Weitere spannende Resultate:

Kirchner A, Stefan H, Bastian K, Birklein F. Vagus nerve stimulation suppresses pain but has limited effects on neurogenic inflammation in humans. European journal of pain. 2006 Jul 1;10(5):449-.

Busch V, Zeman F, Heckel A, Menne F, Ellrich J, Eichhammer P. The effect of transcutaneous vagus nerve stimulation on pain perception–an experimental study. Brain stimulation. 2013 Mar 31;6(2):202-9.

Kirchner A, Birklein F, Stefan H, Handwerker HO. Left vagus nerve stimulation suppresses experimentally induced pain. Neurology. 2000 Oct 24;55(8):1167-71.

 

 

Informationen:

Deutsch:

http://schmerzliga.de/invasive_verfahren.html

Englisch: 

www.paincommunity.org

EDNF-Konferenz 2013 Dr. Chopra Präsentation:

http://ehlers-danlos.com/2013-annual-conference-files/Chopra_Chronic_pain_and_EDS_Final_1slideS.pdf

EDNF-Konferenz 2014 Dr. Pocinki Präsentation:

http://ehlers-danlos.com/2014-annual-conference-files/Alan%20Pocinki.pdf

EDNF-Konferenz 2015 Dr. Chopra Präsentation:

http://ehlers-danlos.com/2015-annual-conference-files/Chopra.pdf

Dr. Tennant Artikel zu Hormonersatztherapie:

http://www.practicalpainmanagement.com/treatments/hormone-therapy/testosterone-replacement-female-chronic-pain-patients

http://www.practicalpainmanagement.com/treatments/hormone-therapy/hormone-testing-replacement-pain-patients-made-simple

http://www.practicalpainmanagement.com/treatments/hormone-therapy/hormone-therapies-newest-advance-pain-care